Para comenzar a salir del abandono en salud, los retos del nuevo gobierno. Parte 2 y final

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es la clave para lograr mejoras sustantivas en salud.

Por Karin Slowing Umaña*

La salud es una de las áreas más abandonadas del desarrollo humano en Guatemala. Casi al final de la segunda década del siglo XXI, y a pesar de que se han firmado acuerdos nacionales e internacionales sobre el tema (Acuerdos de Paz, Objetivos de Desarrollo del Milenio, Objetivos de Desarrollo Sostenible), no se ha avanzado significativamente en la reducción de indicadores nefastos, como la desnutrición aguda y crónica de la niñez -y seguramente de una parte de la población adulta-, la mortalidad materna e infantil, que otros países ya lograron reducir drásticamente. Estos son retos históricos, rezagos en materia de salud, que se conjugan ahora con problemas de enfermedades crónicas y otras dolencias; nuevas y reemergentes enfermedades infecciosas que elevan el riesgo de epidemias y pandemias, como la recientemente vivida con la COVID-19.

Si bien el nivel de salud de una población no depende exclusivamente del sistema de salud con que cuenta la sociedad, este sí es fundamental para conducir y ejecutar una respuesta efectiva, para liderar la acción de otros sectores que promuevan una vida saludable, reduzcan los riesgos y amenazas potenciales a la salud.

Por esta razón, el presente ensayo se concentra en identificar los principales desafíos institucionales que enfrenta el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y que serán heredados por el gobierno que asume este 14 de enero de 2024. Cabe recordar que el MSPAS es el ente rector de las políticas de salud en el país, es el garante constitucional del cumplimiento del derecho a la salud y es el principal proveedor de servicios de salud para la población guatemalteca. De allí la importancia que tiene que este funcione bien, y esté a tono con las responsabilidades que le impone su mandato.

De lo contrario, difícilmente se pueden alcanzar las metas sanitarias que se proponen y/o adoptan para el país en su plan de gobierno. En una primera entrega de este texto se describieron varios de los principales desafíos que enfrentará la nueva administración de gobierno en el campo de salud, enfatizando en los retos institucionales que esperan al nuevo ministro y su equipo.

En esta segunda entrega, el ensayo se centra en las oportunidades que ofrece el cambio de gobierno para comenzar, finalmente, a enfrentar las debilidades institucionales del MSPAS. Llevarlas adelante permitirá, eventualmente, contar con las capacidades institucionales para lograr mejores resultados de salud. Se identifican algunas recomendaciones de problemas prioritarios a abordar de forma inmediata. No obstante, el desafío es no quedarse atrapados por la coyuntura, sino avanzar con firmeza a enfrentar los problemas de orden más sistémico y estructurales que están consumiendo al MSPAS.

3. Comenzar a superar los déficits sistémicos del sistema público de salud

La situación inicial que enfrentará el gobierno 2024-2028 es difícil y tomará tiempo y esfuerzo superarla, pero el desafío más grande para el próximo equipo ministerial es superar lo urgente y lo inmediato, y trabajar simultáneamente en los cambios de fondo que se necesitan. La ciudadanía espera ver medidas concretas y contundentes que indiquen que se va por el camino que llevará a la mejora de los servicios y de la situación de salud. Se examinan ambas dimensiones a continuación.

Hay cinco medidas que deberían tomarse en los primeros días de la nueva administración:

• La primera, es suspender temporalmente el acuerdo gubernativo 59-2023 que modificó el reglamento orgánico interno (ROI) del MSPAS, en abril 2023. Hasta que no se revise minuciosamente la pertinencia y énfasis de los cambios que contiene. Al mismo tiempo, volver a poner en vigencia el reglamento anterior, para evitar incertidumbres institucionales. La principal razón por la que arguyo la suspensión es porque, con el nuevo reglamento, se hipertrofian tanto el nivel central del MSPAS como las direcciones de áreas de salud, cuando lo que el país necesita es priorizar el fortalecimiento de la base de la capacidad de la respuesta institucional, que es la red de servicios de atención a la población. Los recursos financieros, humanos y materiales disponibles y los que se movilicen durante la presente administración deberían dirigirse a fortalecer tanto la red de puestos y centros de salud, hospitales distritales y/o departamentales ya existentes, así como ampliar la oferta disponible de estos servicios. Un aspecto que está planteado en el plan de Semilla. Hay otros aspectos que hacen dudar de la pertinencia del nuevo reglamento, que podrán considerarse en otro artículo, pero lo esencial es que el reglamento debe ayudar a cumplir el mandato institucional y esto es lo que a la población le urge en su necesita de atención.
• La segunda medida es transparentar lo referente a la situación del contrato de las vacunas Sputnik y posibles situaciones legales derivadas de esa oscura negociación y definir una estrategia de acción para solventar la situación, en caso haya una amenaza de demanda por parte de la empresa rusa, tal como en algún momento lo indicara el actual ministro. También proceder con la Contraloría General de Cuentas (CGC) y con quien más corresponda para este tema.
• En tercer lugar, la revisión del presupuesto para comenzar de inmediato las reprogramaciones necesarias, establecer la verdadera disponibilidad de recursos financieros y estimar tempranamente las brechas financieras que habrá para cubrir para cumplir con las funciones ministeriales en 2024. Al momento de preparar este artículo, la resolución del amparo emitida por la Corte de Constitucionalidad (CC) sobre el presupuesto 2024 aún no era definitiva. Se confirme o no, la urgencia de reorganizar el presupuesto para responder al funcionamiento básico institucional primero; y a las prioridades de la nueva administración, segundo, es fundamental. Simultáneamente a este proceso, es la revisión del estatus de los contratos con proveedores y de pagos pendientes.
• En cuarto lugar, establecer la situación de disponibilidad, niveles de abastecimiento, acuerdos y pendientes existentes con los proveedores de bienes y servicios del MSPAS, para asegurar que los servicios cuentan, lo más pronto posible, con lo más indispensable para funcionar y atender a la población. Por la forma en que se programa el presupuesto y las compras, suele haber desabastecimientos a inicios del nuevo año calendario /fiscal, pero si los déficits observados en 2023 no se solventaron, será urgente buscar acuerdos con proveedores a la brevedad para reducir este período.
• Quinto, es igualmente indispensable abrir de inmediato el diálogo interno con los médicos y personal de salud que se ve afectado por no poder acceder a una plaza permanente en el MSPAS, como irresponsablemente les ofreció el Congreso, sin otorgarle los recursos financieros para ello. También con los sindicatos, buscando recuperar su rol constructivo, alejado de la política clientelar y de privilegios. El papel de un experto en recursos humanos y de legislación laboral en el Estado serán indispensables en esta etapa inmediata, para establecer el alcance de las “ataduras” y conflictos institucionales que le dejaron al nuevo gobierno con las contrataciones y otros temas de personal y lo referente al Pacto Colectivo.

Ante lo intenso y complejo de esas tareas, será indispensable contar con grupos de tarea para los distintos retos. En este caso tan sensible, liderados por el ministro y el viceministro de administración y finanzas, para agilizar estos procesos y poner en marcha la gestión cotidiana del MSPAS con las menores disrupciones posibles.

4. Enfrentar los problemas sistémicos institucionales del MSPAS

De manera simultánea, es importante atender los cinco aspectos básicos previamente señalados, que de no resolverlos, limitarían la funcionalidad inmediata del MSPAS; y a la par mantener la credibilidad del equipo entrante. Por ello, es necesario que se comience a trabajar a la brevedad posible, para afrontar los problemas sistémicos y estructurales que ahogan al MSPAS, desde hace décadas, y que limitan su capacidad de respuesta y de mejora institucional, con repercusiones en los resultados de salud que se pretenden alcanzar.

En este contexto, se entiende al MSPAS como una estructura organizacional configurada por medio de leyes, normas, políticas y procesos a seguir. Que cuenta con instrumentos y recursos diversos para realizar su mandato institucional. En términos funcionales, se le concibe como un conjunto de sistemas y subsistemas que deben funcionar de manera armónica, articulada, sincronizada y sinérgica. Estas seis áreas sistémicas están relacionadas directamente con sus funciones institucionales: 1. Rectoría institucional y del sector salud; 2. Regulación interna/institucional y sectorial, incluidos los diversos mercados privados de la salud que ofertan bienes y servicios tanto al MSPAS con del IGSS y otras entidades públicas, como las regulaciones a los intercambios entre privados, para evitar abusos y daños a los usuarios de los bienes y servicios de salud; 3. El financiamiento de la salud y de los servicios de salud, así como los mecanismos institucionales y sectoriales necesarios para garantizar acceso, equidad y sostenibilidad; 4. El modelo de atención y la organización y funcionamiento de la red de servicios de salud, tanto institucional como de otros proveedores de bienes y servicios; 5. Gerencia institucional, para asegurar eficacia, eficiencia, calidad y resultados de la acción institucional; y 6. El cambio en las mentalidades.

• La función de rectoría de la salud que tiene el Ministerio está totalmente disminuida. No sólo frente a su propio sector -el IGGS, proveedores privados y demás-, sino frente a otras dependencias del Estado, y otras instancias, porque las decisiones en salud no se toman necesariamente en el MSPAS (o no solo), ni las toma el ministro, sino las toman otros actores. El ejemplo paradigmático más reciente es la compra de la vacuna Sputnik, que se hizo incluso existiendo un dictamen de la Consejo Nacional de Prácticas de Inmunización (CONAPI) que recomendó que se compraran otras vacunas. Son decisiones que termina enfrentando el Ministerio de Salud, pero no son decisiones técnicas. Hay una especie de “corrimiento” o desplazamiento de la fuente de poder en el sector, que refiere a los múltiples actores; cada vez es menos el ministro el que tiene esa potestad y más son otros actores, u otros intereses. Esto pasa en todos los ministerios, pero en salud es muy marcado.
• En cuanto a la función de regulación hay toda una reingeniería institucional pendiente. La capacidad de rectoría y de regulación del sistema son de las más débiles funciones en la actualidad. Por ejemplo, Semilla plantea crear una empresa pública de importación de medicamentos, difícil con la legislación y los mecanismos de regulación actuales. Es un tema que está en el corazón de los negocios opacos institucionales y dónde el subsistema de compras y contrataciones, que es parte del área sistémica de gerencia institucional, tiene también un lugar protagónico en el tema. Es toda un área sobre la cual hay que trabajar con un enfoque sistémico y en alianza con otras instancias como el Ministerio de Finanzas (MINFIN), Ministerio de Gobernación (MINGOB), la presidencia y otros actores.
• Está la función de financiamiento, que ya comenté, que requiere una transformación profunda para dejar atrás un modelo basado en magro financiamiento público y una mezcla público-privada totalmente inequitativa, para pasar a formas más sostenibles y equitativas de garantía de acceso a los servicios, con capacidad resolutiva. A nivel de Latino América, se dedica a salud entre el 6 y el 9% del Producto Interno Bruto (PIB) a salud. Con un PIB de 95 mil millones de dólares en 2022, Guatemala tendría que haber destinado entre 5,700 y 8,550 millones de dólares a la salud, en 2023, con un fuerte peso del financiamiento público. Esto equivale a Q.43,320.00 millones o a Q.64,980.00 millones, si se empleara el límite superior del rango. Lo que se asignó, en realidad fueron apenas unos Q.12,000 millones; o sea, 1,500.00 millones de dólares, equivalente a 1.6% del PIB de 2022. En 2024, el Congreso redujo ese monto en lugar de incrementarlo. ¿Cómo no va a estar desmantelado el sistema público de salud? Así se explica que las familias tengan que sacrificar su menguado patrimonio en caso de una situación catastrófica en salud. Y que la población que vive en pobreza no tenga más remedio que acudir al sistema público depauperado.
• Como se mencionó anteriormente, el modelo de atención es lo que es Semilla más toca, con la creación de infraestructura para el primer y segundo nivel de atención de la red de servicios de salud. Pero si no se tiene el sistema de gestión adecuado, son iniciativas muy difíciles de ejecutar en la práctica. 400 puestos de salud en cuatro años son 100 puestos anuales; no debería ser difícil pero no existe la plataforma logístico-operativa de gestión en el MSPAS o en el Ejecutivo para lograrlo. Hay que crearla primero y asegurar a la par los mecanismos de control y transparencia para estas inversiones.
• Finalmente, el sistema de gestión institucional, que es el más operativo y cotidiano, pero sin el cual no se pueden ejecutar las acciones ministeriales. Dentro de este sistema hay varias de las funciones más estratégicas del MSPAS en la actualidad: las compras y contrataciones de bienes y servicios son las funciones protagónicas; hay otros igualmente relevantes, pero relegados, con procesos opacos, o poco eficientes, como el subsistema de logística y operaciones de soporte, que permite abastecer la red de servicios de los insumos y bienes que se requieren para las intervenciones de atención en salud. Están también los sistemas de apoyo a la toma de decisiones (planificación, información, vigilancia epidemiológica, financiero, y otros).

También son fundamentales para el buen desempeño institucional recuperar, en la funcionalidad del MSPAS, las denominadas “funciones esenciales de Salud Pública” según la Organización Mundial de Salud (OMS) y la Organización Panamericana de Salud (OPS):

1. Monitoreo y evaluación de la salud y el bienestar, la equidad, los determinantes sociales de la salud y el desempeño e impacto de los sistemas de salud
2. Vigilancia en la salud pública: el control y la gestión de los riesgos para la salud y las emergencias
3. Promoción y gestión de la investigación y el conocimiento en el ámbito de la salud
4. Formulación e implementación de políticas de salud y promoción de legislación que proteja la salud de la población
5. Participación y movilización social e inclusión de actores estratégicos y transparencia
6. Desarrollo de recursos humanos para la salud
7. Acceso y el uso racional de medicamentos y otras tecnologías sanitarias esenciales de calidad, seguras y eficaces
8. Financiamiento de la salud eficiente y equitativo
9. Acceso equitativo a servicios de salud integrales y de calidad
10. Acceso equitativo a intervenciones que buscan promover la salud, reducir factores de riesgo y favorecer comportamientos saludables y
11. Gestión y promoción de las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud[1].

5. Trabajar en el cambio de las mentalidades

El impacto sobre las funciones previamente señaladas requiere trabajo paralelo en los aspectos más subjetivos de la dinámica y el funcionamiento institucional y de la sociedad con respecto a la salud. Es tan indispensable trabajar en ella tanto como lo es construir nueva infraestructura sanitaria. Comprende aspectos que modelan la conducta institucional, que reproducen en la red de servicios las dinámicas histórico-estructurales de exclusión, racismo y machismo; que dan prioridad a la concepción dominante del modelo medicalizado, curativo y de alta tecnología como el paradigma de “buen sistema”, que va de la mano con la noción implantada de que la salud es un bien de mercado, y no un derecho humano inalienable y que, por ende, debe ser accesible para todos.

En este marco, se propone priorizar los siguientes aspectos:

• Recuperar la ética y probidad en el servicio público

Hay una enorme tarea de depuración y de reordenamiento que pasa por temas justamente de plazas, de competencias, de calificación del personal. Algunos dicen que hay que cambiar la Ley de Servicio Civil. Una propuesta podría ser aplicar la Ley de Servicio Civil. Lo que se ha dejado de hacer desde los 90 pero acá es justamente aplicarla como es y se ha dado paso a las contrataciones clientelares más que por competencias. Hay que aplicar la ley y depurar, pero en un ministerio, que tiene más de 50 sindicatos fragmentados, es una tarea difícil, que no se puede ignorar.

• Recuperar la noción de la salud como un bien público y un derecho humano

En la sociedad guatemalteca, el tema de la salud está marcado por la idea de que es un bien de mercado, que se compra y se paga. De hecho, la estructura del sector está segmentada, según la capacidad de pago de las personas, dejando la “salud pública” como algo “para los pobres” en lugar de ser una forma de entenderla como un derecho humano y servicio de calidad que deben servirnos a todos. No se trata de abolir el mercado, pues necesitamos del él. El Ministerio de Salud no produce ninguno de los bienes que requerimos para salud, sólo da servicios. Los mercados son necesarios, pero es necesario recuperar la concepción de que la salud debe ser un bien público y un derecho humano; y recuperarla con acciones claramente orientadas e este propósito.

• Transformar la mentalidad racista y machista dominante en el sistema de salud

Esta es una de las grandes expectativas que hay con un gobierno de este corte, y con base en ellas, habría que construir un nuevo andamiaje mental, incluso entre el propio personal de salud, para tratar a la gente de una manera distinta, con dignidad, con derechos, el asegurar las capacidades adecuadas y el trato digno. Implementar políticas y programas que den prioridad a la población indígena que tiene casi siempre los peores indicadores de salud en el país. Que no reduzcan la atención a las mujeres a su período fértil, y que no dejen por fuera de las prioridades de atención a los hombres adultos, a las juventudes y los adultos mayores. Un enfoque de derechos obliga a una atención según el ciclo de vida, con enfoque multinivel (individuo, familia, comunidad, espacio laboral), con pertinencia cultural y equidad étnica y de género. Para pasar del discurso a la práctica se requiere, en primera instancia, que el personal de salud transforme su mentalidad y se le dé el soporte y acompañamiento necesario para ello.

• Rescatar el enfoque de promoción de la salud y prevención de la enfermedad con abordaje intersectorial

Lo que tenemos en la actualidad es un ministerio de la enfermedad, no de la salud. En una sociedad cuyas condiciones no llevan al bienestar, es difícil pensar en tener una sociedad e individuos saludables desde el punto de vista físico, mental y social. Recuperar el MSPAS y sus capacidades institucionales es una condición indispensable, necesaria, más no suficiente para cambiar el énfasis y comenzar a transitar a una visión en la sociedad que priorice conservar la salud y evitar que las personas se enfermen. Se requiere un cambio de enfoque en el MSPAS y en otros sectores para lograrlo. Se necesita el concurso de múltiples actores nacionales y locales como las municipalidades, empresas, organizaciones de sociedad civil y las personas mismas orientadas a promover el bienestar y la salud. El papel de otros ministerios también es crucial.

El abordaje de los determinantes sociales de la salud son competencias que el MSPAS no ha desarrollado hasta ahora, pero es hacia donde debe ir encaminándose a mediano y largo plazo.

6. Avanzar con las reformas institucionales en medio de la crisis política

¿Será posible avanzar con reformas profundas en el MSPAS cuando la crisis política y el conflicto por controlar el Estado continuará durante los próximos años? La reacción inmediata, especialmente en la cultura chapina, seguramente será decir que no, que no es posible. Pero si no es posible iniciar estos cambios en un gobierno que claramente se ha decantado a favor de la democracia, y por políticas que favorezcan a la mayor parte de la población, y la equidad, cuándo se podrá? Hay que intentarlo y hay que avanzar, paso a paso con determinación y mostrando claridad en la conducción y el liderazgo.

Ya es hora de dejar atrás el concepto de que el MSPAS es el servicio de salud para los pobres y que, por ende, poco importa su precariedad; que basta con que se palíe la demanda de atención.

Hay que deja atrás la noción de que el MSPAS es para el sector “materno-infantil”, y encaminarnos a establecer un sistema de salud que garantice y realice el derecho humano a la salud para todos: a mujeres y hombres, con enfoque multinivel -individuo, hogar, comunidad, territorio, nación- y a lo largo de todo el ciclo de vida hasta el momento de la muerte, la cual debe darse en un contexto de dignidad.

Hay que dejar atrás el concepto del MSPAS como “botín” para las empresas, para los políticos, para grupos de interés que les conviene que se mantenga precario, mediocre y enfrentando las urgencias.

Para ello, la ciudadanía tiene que comprender con la mente y con el corazón la complejidad y magnitud de los cambios que son necesarios y de que hacerlos no será tarea fácil, ni se va a traducir en una oferta mayor y mejor de servicios en el muy corto plazo. Lo que toca hacer en el Ministerio de Salud es una cirugía mayor, una reingeniería integral y profunda. La misión del gobierno 2024-2028 es arrancar y avanzar todo lo que pueda en estas dimensiones. Son retos monumentales; por tal razón, hay que comenzar a trabajar en ellos desde el 15 de enero 2024 si es que se quiere ver algunos cambios favorables en los indicadores de salud más básicos que aún no se han logrado cumplir en el país.

Lea la primera parte aquí:

Para comenzar a salir del abandono en salud, los retos del nuevo gobierno. Parte 1

[1]  https://www.paho.org/es/temas/funciones-esenciales-salud-publica

* Médica, especializada en salud pública. Fue directora del Informe Nacional de Desarrollo Humano del Programa de Naciones Unidad para el Desarrollo (PNUD) y secretaria general de la Secretaria de Planificación y Programación de la Presidencia (SEGEPLAN).