El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es la clave para lograr mejoras sustantivas en salud
Por Karin Slowing Umaña*
La salud es una de las áreas más abandonadas del desarrollo humano en Guatemala. Casi al final de la segunda década del siglo XXI, y a pesar de que se han firmado acuerdos nacionales e internacionales sobre el tema (Acuerdos de Paz, Objetivos de Desarrollo del Milenio, Objetivos de Desarrollo Sostenible), no se ha avanzado significativamente en la reducción de indicadores nefastos, como la desnutrición aguda y crónica de la niñez -y seguramente de una parte de la población adulta-, la mortalidad materna e infantil, que otros países ya lograron reducir drásticamente. Estos son retos históricos, rezagos en materia de salud, que se conjugan ahora con problemas de enfermedades crónicas y otras dolencias; nuevas y reemergentes enfermedades infecciosas que elevan el riesgo de epidemias y pandemias, como la recientemente vivida con la COVID-19.
Si bien el nivel de salud de una población no depende exclusivamente del sistema de salud con que cuenta la sociedad, este sí es fundamental para conducir y ejecutar una respuesta efectiva, para liderar la acción de otros sectores que promuevan una vida saludable, reduzcan los riesgos y amenazas potenciales a la salud.
Por esta razón, el presente ensayo se concentra en identificar los principales desafíos institucionales que enfrenta el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y que serán heredados por el gobierno que asume este 14 de enero de 2024. Cabe recordar que el MSPAS es el ente rector de las políticas de salud en el país, es el garante constitucional del cumplimiento del derecho a la salud y es el principal proveedor de servicios de salud para la población guatemalteca. De allí la importancia que tiene que este funcione bien, y esté a tono con las responsabilidades que le impone su mandato. Caso contrario, difícilmente se pueden alcanzar las metas sanitarias que se proponen y/o adoptan para el país en su plan de gobierno.
Por razones de extensión, el texto se divide en dos partes: la primera entrega describe los desafíos que enfrentará la nueva administración de gobierno en el campo de salud, enfatizando en los retos institucionales que esperan al nuevo ministro y su equipo. La segunda entrega se concentra en las oportunidades que ofrece el cambio de gobierno para comenzar, finalmente, a enfrentar las debilidades institucionales del MSPAS, que eventualmente, permitirá contar con una entidad que tenga las capacidades para lograr mejores resultados de salud y calidad de vida de la población.
1. Acerca del tamaño y la complejidad del desafío que heredarán en materia de salud e institucionalidad del MSPAS
Lo que encontrará el nuevo gobierno al tomar posesión, el 14 de enero de 2024, son ministerios y secretarías de Estado que están atravesando un momento especialmente crítico en cuanto a sus capacidades para cumplir con los mandatos establecidos en la Constitución y en la Ley del Organismo Ejecutivo. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social no escapa de esta dinámica. Si ya había rezagos y déficits institucionales enormes cuando se firmó la Paz, hace 27 años, lo vivido en estos últimos períodos de gobierno ha terminado de socavar sus capacidades para ejercer sus funciones y cumplir con la responsabilidad constitucional de garantizar el derecho a la salud a la población.
Resultaría fácil achacar esta realidad al estrés provocado por tener que responder a la pandemia de la COVID-19, pero como hemos demostrado en varias de las publicaciones del Laboratorio De Datos GT, que dieron seguimiento a la pandemia, la capacidad de respuesta institucional del MSPAS estaba seriamente afectada antes de este evento. Sus problemas institucionales no se derivan únicamente de la coyuntura inmediata; son sistémicos y de carácter histórico y estructural, como se expone más adelante.
Mi planteamiento es que la crisis institucional inmediata, el agravamiento más reciente de los déficits y la disfuncionalidad institucional en el MSPAS se puede ubicar a partir de septiembre de 2014, cuando se hizo pública la más grave crisis de desabastecimiento de medicamentos, vacunas, insumos médicos y alimentos que se ha registrado en la red de servicios de salud en la era posfirma de la paz.
La crisis la detonó la falta de pago a los proveedores, a pesar de que en ese período se incrementaron los recursos financieros para salud, con lo cual se suspendió el flujo de entregas al MSPAS. Este hecho contribuyó a desatar la indignación social generalizada que, en 2015, llevaría a las masivas movilizaciones sociales y, posteriormente, a las renuncias de la vicepresidenta y el presidente. Para el MSPAS, el impacto de esta crisis fue nefasto. El restablecimiento parcial de los flujos de abastecimiento de insumos al MSPAS tomó los tres meses del gobierno de transición de Alejandro Maldonado Aguirre (octubre 2015-enero 2016); y estabilizarlo, para retornarlo al menos a su nivel de disfuncionalidad precrisis, tomó prácticamente todo el siguiente período de gobierno, y tres cambios de ministros de salud.
Sin embargo, como la crisis política del 2015 continuó, pese al cambio de gobierno en 2016, cobró un nuevo auge en 2019, con la expulsión de la Comisión Internacional Contra la Impunidad en Guatemala (CICIG), y se profundizó durante el período final del actual gobierno (2020-2024). La situación de debilidad institucional de los ministerios no ha mejorado, por el contrario, se ha profundizado. En el caso del MSPAS, además de tener que superar la crisis de desabastecimiento e inestabilidad institucional referida, tuvo que responder a la pandemia de la COVID-19.
Uno de los principales problemas que enfrentan los ministerios en general, y el MSPAS en particular, antecede a esta coyuntura: entre finales del siglo XX y las dos décadas que van del siglo XXI, la función de agente comprador de bienes y servicios producidos por los mercados se convirtió en una función principal de los ministerios de Estado, acorde con la tónica de las reformas institucionales neoliberales instituidas desde finales del siglo XX, vigentes todavía. Los mercados institucionales, del MSPAS y, sobre todo, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), ampliaron su atractivo como botines para el enriquecimiento particular realizado al amparo del control político de las instituciones y el aprovechamiento de los recursos públicos.
En ese proceso, el MSPAS pasó de ser un ministerio ignorado y de poca prioridad en el esquema de la administración pública del siglo XX, a uno en el que su función como agente comprador de bienes y servicios a proveedores privados fue tomando preeminencia a lo largo de varios gobiernos. Con ello, se terminaron de abrir las puertas para tres de los más grandes males que caracterizan la disfuncionalidad y captura del Estado en la actualidad: la corrupción en la compra de bienes y servicios; el tráfico de influencias; y el clientelismo político como el mecanismo principal para acceder a puestos y empleos en el sector público. Así también, trajo la desfiguración del papel de los sindicatos que pasaron de cumplir un rol de legítima defensa de los derechos de los trabajadores públicos de salud, a uno de operadores políticos de los gobiernos de turno, con prebendas clientelares, que benefician principalmente a sus liderazgos, legalizadas en los pactos colectivos.
Muchos de estos males existen desde hace muchas décadas, pero es a partir de las profundas reformas institucionales introducidas a finales de los años noventa que estas prácticas se amplificaron y se diversificaron, penetrando todos los estamentos del servicio público, multiplicando las avenidas para la depredación del Estado, hasta llegar al extremo en el que nos encontramos en la actualidad.
Además, durante la pandemia de la COVID-19, el Ministerio de Salud sufrió un debilitamiento institucional adicional que no fue subsanado con la inyección significativa de recursos financieros que necesitó para enfrentar la crisis. Por ejemplo, en términos del recurso humano, no sólo fallecieron médicos, enfermeras y personal de salud, sino que quienes fueron reclutados para enfrentar la pandemia fueron insuficientes y concentrado en ciertas instalaciones. En total, se contabilizaron alrededor de 7.000 reclutamientos adicionales destinados fundamentalmente para los hospitales temporales que se habilitaron; personal administrativo, médico y paramédico que era necesario, pero solo fue transitorio y enfocado en la atención curativa. Pero los puestos y los centros de salud, e incluso los hospitales departamentales tuvieron escasos refuerzos de recursos humanos. Más bien, sobre el personal regular que atiende a las comunidades recayó toda la atención de la pandemia, sin mejores condiciones ni mayor soporte adicional. Asimismo, el personal de salud que fue contratado temporalmente fue despedido (o no recontratado), como si el MSPAS no hubiera tenido previamente un déficit marcado de personal de salud. Era recurso humano que pudo ser aprovechado para fortalecer de manera permanente el sistema.
Por estas razones, actualmente hay un desgaste en el personal de salud; hay cambios en el reglamento orgánico institucional que favorece el nivel central del MSPAS, crea plazas sobre todo para personal administrativo y técnico, pero no refuerza el recurso humano para fortalecer la oferta de servicios a la población en los territorios. A esto se suma la descomposición que ha traído la corrupción; reclutamientos clientelares de personas, que no necesariamente tienen las competencias adecuadas, pero que están vinculados al gobierno de turno. La suma de estos factores lleva a la total desinstitucionalización y la pérdida de aprendizajes esenciales para gestionar, conducir y ejecutar las acciones que le competen al MSPAS. Además, no hay procesos y procedimientos claramente establecidos, para el quehacer del nivel central del MSPAS creando dependencias innecesarias o con funciones duplicadas. Mientras tanto, los servicios de primer y segundo nivel languidecen.
En los últimos 30 años, Guatemala ha observado cambios intensos en términos demográficos y epidemiológicos. El país transita activamente hacia una estructura demográfica en la que la población adulta y adulta mayor incrementa su presencia en la sociedad, y se va reduciendo progresivamente la proporción que representa la niñez y la población joven en la población total. También ha habido cambios profundos en las conductas de consumo alimentario; en los estilos de vida y en otras condiciones que influyen en la salud y en la calidad de vida de las personas que han complejizado y multiplicado la gama de problemas de salud que enfrenta la población. Ya no solo nos enfrentamos a la desnutrición, las enfermedades infecciosas y la mortalidad materna y neonatal, como los rezagos más significativos y emblemáticos de nuestra situación de salud, sino que, además, hay una población joven y adulta enferma que está enfrentando problemas de obesidad, enfermedades metabólicas y problemas crónicos, con un sistema de salud poco preparado para responderle. Por ejemplo, durante la pandemia, se pudo constatar que la mortalidad no se dio solo en quienes enfermaron y fallecieron directamente por la COVID-19, sino en aquellas personas que ya tenían enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión arterial, etc.) prexistentes, que agravaron su situación durante esta crisis.
También ha cambiado la expectativa de la gente sobre qué es “una buena atención médica” y qué no. Cuando esto pasa, los retos que enfrentan los sistemas públicos de salud se vuelven más complejos y costosos de atender. Mientras tanto el MSPAS, sigue manteniendo una estructura y organización institucional donde predomina el enfoque vertical y centralizado para la toma de decisiones técnicas, y el énfasis programático materno-infantil, aun y cuando tampoco ha sido totalmente exitoso con este.
En una sociedad tan desigual, donde el acceso a servicios de salud y atención médica se ha convertido en un bien de mercado, en lugar de un derecho humano para todos, tampoco es de pensar que el sistema médico privado, con énfasis en la atención curativa, de alta tecnología y base hospitalaria, sea la respuesta. En las condiciones actuales, los hogares resuelven como pueden su atención, y afrontan directamente cerca del 57% del gasto total en salud que se hace en el país. Aun así, enfrentar una enfermedad catastrófica, o un accidente puede dejar, en un instante, a miles de hogares en condiciones de extrema vulnerabilidad financiera. No digamos a los sectores que históricamente y por razones de pobreza y exclusión no tienen acceso más que a la oferta del sistema público.
Para la ciudadanía de a pie, que lo único que quiere es que sus problemas de salud sean atendidos y resueltos, es difícil entender la complejidad del desafío que tiene frente a sí el gobierno 2024-2028 en materia de salud. Especialmente si se quiere cambiar esta dinámica e ir más allá de solo reaccionar ante lo inmediato, lo urgente y lo mediático.
2. Retos inmediatos de la administración 2024-2028
A partir del 14 de enero de 2024, el equipo que se haga cargo del Ministerio de Salud enfrentará una serie de retos inmediatos:
- Un presupuesto perverso
El primero se refiere a la aprobación del presupuesto para 2024, que afortunadamente la Corte de Constitucionalidad (CC) ha suspendido temporalmente por un recurso presentado por las autoridades indígenas. Este presupuesto tenía grandes implicaciones, concretamente la pérdida de recursos financieros: el presupuesto de salud en lugar de aumentar fue reducido en más de 300 millones de quetzales.
Por otro lado, el Congreso incluyó artículos que mandatan al MSPAS a absorber como personal permanente a un número importante de personal médico que ha trabajado por muchos años por contrato. Se trata de un logro, porque lleva muchos años luchando por esa reivindicación, pero el Congreso no acompañó este mandato con los recursos financieros indispensables para que desde el Ministerio de Finanzas (MINFIN) y la Oficina Nacional de Servicio Civil (ONSEC) se puedan crear y financiar estas nuevas plazas permanentes. Cada plaza que se autoriza tiene que traer su dinero, su línea en el presupuesto. Lo que ha hecho el Congreso es una perversidad, pues “quedan bien” con el personal de salud en el momento y con los sindicatos, pero al mismo tiempo le quitaron los recursos al Ministerio y no dieron una asignación adicional para financiera esas plazas fijas. Además, las plazas que se creen deberían ser para personal que entrega servicios directos a la población, no para personal administrativo. En la práctica, sucede al revés; es algo que hay que cambiar en alianza con ONSEC y MINFIN.
La perversidad del Congreso fácilmente se puede traducir en que el nuevo ministro enfrente su primera crisis en febrero, especialmente si los sindicatos de salud se prestan a desestabilizar al gobierno entrante, como parte de la crisis política y de gobernabilidad que se anticipa que continuará luego del cambio de gobierno.
Siendo que el presidente Giammattei no vetó el presupuesto 2024, como éticamente le correspondía y se le exigió desde sociedad civil, la medida que tomaron las autoridades indígenas de pedir la suspensión del presupuesto a la CC es fundamental, de lo contrario el Ministerio estará en una situación difícil. Es menester que la Corte de Constitucionalidad suspenda definitivamente la entrada en vigor del presupuesto, y que quede vigente el de 2023. Si bien el del año pasado no es un presupuesto adecuado, permitirá al nuevo gobierno evitar estas perversas trampas que trae consigo el presupuesto 2024.
- Un reglamento centralizador
Otro reto tiene que ver con las perversidades de la administración saliente, que decide modificar el reglamento orgánico del Ministerio de Salud, que no se había tocado desde 1997, es la modificación en los últimos seis meses de su administración. Un reglamento es lo que operativiza el quehacer del Ministerio, y en este caso refuerza el nivel central, lo hipertrofia en algunos casos a costa de mantener en mínimos el primer y segundo nivel de atención. No se fortalecen las bases territoriales, a pesar de saber que hay déficits fundamentales en el sistema, que no existe ni la infraestructura ni el equipo y el personal para atender a la gente. Se centra en los niveles central y técnico normativo, que necesita mejoras, pero no necesariamente con incremento de plazas. Además, a nivel central, se dispersan y se duplican funciones entre diferentes direcciones y departamentos, entre otras cosas.
Estos hechos crearan una situación difícil políticamente para el ministro, porque a la par están dejando también nombradas a personas con contratos de un año. Buscando impedir que el ministro pueda poner a su equipo a nivel de dirección. También crea un bloqueo interno, una resistencia, porque si la contratación es reciente y los despiden, podrían emplazarlos en el Ministerio de Trabajo. Estas circunstancias no ayudarán a ocuparse de lo importante.
- Un ministerio insuficientemente abastecido
Un tercer reto tiene que ver con el problema de desabastecimiento de medicamentos, insumos y alimentos. Sus causas se deben a las contradicciones perversas que vivimos. Resulta que el Ministerio transfiere recursos para otros ministerios, pero no asegura el pago a proveedores. Es un daño al sistema, porque si sobraban los recursos en algún lado, deberían ser reprogramados para asegurar la cobertura de medicamentos e insumos para la atención. Es fundamental que la ciudadanía entienda que el desabastecimiento institucional no es solo un tema de “negocios” o de compras. No contar con los insumos en la red de servicios se traduce en incapacidad del personal de salud para dar una respuesta efectiva de atención a la población. Mucho menos, desplegar la necesaria acción preventiva y de preparación para desastres que se requiere en el país.
Aquí hay un problema estructural subyacente, pues Guatemala tiene uno de los ministerios de salud más desfinanciados de Latinoamérica. El promedio latinoamericano de gasto público en salud ronda entre seis y ocho por ciento del Producto Interno Bruto (PIB), pero el país no ha logrado pasar del 1.2 por ciento asignado al Ministerio de Salud en toda su existencia. Sube a 2.4, si se suman los recursos del IGSS, pero el ministerio, que es el que atiende la mayor parte de la población del país, sigue haciéndolo con un poco más del 1% del PIB. Estamos hablando de una insuficiencia estructural, que lamentablemente se compensa con las familias, que tienen que poner de sus propios recursos financieros para atender emergencias, financiar los gastos de atención médica, medicamentos o de tratamientos. Por eso en Guatemala se ven tantas campañas de recaudación de fondos entre amigos: ni siquiera la clase media puede financiarse la salud privada.
Entonces, con un Ministerio desfinanciado, un reglamento orgánico hipertrofiado a nivel central, y al mismo tiempo, con la aprobación de plazas para el personal que lo puede merecer, pero que no ha creado las condiciones para absorberlos, las probabilidades de una crisis política inmediata y de paralización de actividades es muy alta. En estas circunstancias es difícil reducir y recuperar las coberturas de vacunación infantil, reducir la mortalidad materna, o atajar la desnutrición.
- Transparentar los hechos con el contrato de la vacuna rusa
Otro problema que heredará el nuevo equipo que llegue al MSPAS está relacionado con el contrato con la empresa rusa Humana Vaccine Ltd., la de la vacuna Sputnik. Por declaraciones del actual ministro de Salud, doctor Francisco Coma, se sabe de una amenaza de la empresa de demandar al Estado de Guatemala por “incumplimiento” de contrato, a partir del hecho de que el acuerdo original de compra de la vacuna era por 16 millones de dosis. Una situación delicada, porque fue la empresa la que incumplió el contrato en principio, al entregar tarde la mitad de las dosis compradas, amparados en una supuesta extensión de tiempo otorgada por el gobierno de Guatemala cuyos documentos de respaldo tampoco fueron públicos. El Gobierno fue “muy generoso”, ampliándoles el plazo de las entregas y no poniendo objeciones a las irregularidades, y ¿ahora resulta que encima podemos ser demandados? Producto de los atrasos en las entregas, no solo se perdieron oportunidades vacunales, sino se vencieron 6 millones de dosis de la vacuna Sputnik; esto es el 75% de las dosis pagadas. Quien debiera demandarlos es el Estado de Guatemala, por los daños ocasionados a la población y a la credibilidad del sistema de salud. Guatemala quedó en el último lugar en Latinoamérica en el logro de vacunación de la COVID-19. Ciertamente, es una situación muy de la coyuntura, pero es una bomba de tiempo a la que hay que poner atención rápidamente con un equipo profesional preparado para enfrentar esta situación. Es un desafío político para la nueva administración: responder a la sociedad, informar qué pasó, qué harán al respecto, cuál es el estado de situación de la demanda y de las acciones internas para dirimir la responsabilidad.
Seguro hay muchas otras situaciones y procesos que transparentar dentro de MSPAS, pero en lo inmediato este contrato paradigmático debería ser priorizado.
- Un pacto colectivo que debe ser revisado
Un tema que se arrastra hace muchísimo tiempo y que ancla al MSPAS en un pantano de conflictividad interna y limita su capacidad operativa, es la relación con los sindicatos y los contenidos del Pacto Colectivo, que fue firmado en el periodo 2012-2014. Este pacto de trabajo debe ser revisado y renegociado, pues no es conducente en muchos aspectos, a una relación constructiva, sostenible y armónica entre el personal sindicalizado; además de que se presta a perpetuar el clientelismo político en las estructuras institucionales.
*Médica, especializada en salud pública. Fue directora del Informe Nacional de Desarrollo Humano del Programa de Naciones Unidad para el Desarrollo (PNUD) y secretaria general de la Secretaria de Planificación y Programación de la Presidencia (SEGEPLAN).
